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06/12/2017 - Ligia Giovanella & Felix Rigoli

Banco Mundial: ajustes fiscales y cortes de gastos para la salud. Comentario al Informe del Banco Mundial 2017 “Um Ajuste Justo: Análise da eficiência e da equidade do gasto público no Brasil”

Ligia Giovanella, Félix Rígoli

El Banco Mundial acaba de difundir un resumen de un informe sobre el análisis de la eficiencia y la equidad del gasto público en Brasil1. El país recientemente ha implementado opciones políticas tendientes a ajustes económicos en relación al gasto en salud. Sin embargo, es relevante para los interesados en la salud en los países de UNASUR analizar este informe en un contexto más amplio, debido a que las instituciones de alcance global como el Banco Mundial pueden tener una influencia decisiva en apoyar políticas de austeridad en países de la región.

Aunque el documento es difundido envuelto en ropaje técnico-científico, la naturaleza del informe es principalmente política, intentando transformar afirmaciones ideológicas convenientes a las reformas de austeridad, en verdades científicas 2. Propone una concepción de ciudadanía invertida, en que el individuo sólo entra en relación con el Estado en el momento en que fallan sus derechos y se reconoce como un no-ciudadano3. Al mismo tiempo, si bien el título propone un análisis de la eficiencia y la equidad, las recomendaciones están expresamente dedicadas a estudiar el gasto público en los sectores sociales, con poca atención a otros ítems de la economía. El objetivo del informe es recomendar recortes de gasto público especialmente gastos sociales, los llamados gastos primarios, sin hacer más que recomendaciones tibias de reducción de otros gastos como el servicio de la deuda. Los elevados gastos con intereses son por mucho el mayor gasto del Estado, en el cual Brasil tiene índices claramente por encima de todos países comparables (ver gráfico).

El informe afirma que “el gobierno brasileño gasta mucho y gasta mal”, ¿pero es así?

Los gastos públicos en salud en Brasil son bajos, como proporción del PIB corresponden a menos del 4%. En los países de la OCDE (grupo al que Brasil ha solicitado adherirse), en promedio, los gastos públicos en salud corresponden a cerca del 7% del PIB. Los gastos públicos per cápita en Brasil se estiman en 549 dólares estadounidenses, en poder de compra comparable (OECD, datos de 2013), bastante bajos en comparación con los países de la OCDE, correspondiendo al 32% de los gastos públicos per cápita de Portugal (USD $1717) o el 26% de los gastos de España (USD $2090) o el 13% del gasto público de salud de Alemania (USD $4157).

De la comparación internacional de gastos públicos en salud, no se puede concluir que hay espacio para recortar gastos. Por el contrario, habría que incrementar y hasta doblar los gastos públicos en salud en Brasil. Esto le permitiría alcanzar los niveles promedio de los demás países del OECD, y cumplir con el valor del 6% del PIB propuesto por la Agenda de Salud Sostenible para las Américas (ASSA) 2018-2030, aprobada por los países de las Américas, incluido Brasil, en la más reciente Conferencia Sanitaria Panamericana, en septiembre de 2017. En el informe del Banco Mundial hay indicaciones de dónde se podrían conseguir esos recursos: 30 mil millones de reales brasileños (aproximadamente 10 mil millones de dólares estadounidenses) de subsidio al sector privado de la salud. Una nota a pie de página comenta que los resultados “son influenciados por los prestadores de salud privados que gastan grandes cantidades con una pequeña parte de la población”(p. 111). El informe admite que “los gastos públicos de salud son progresivos (mejoran la equidad) – aunque los gastos tributarios son altamente regresivos”. El informe utiliza el eufemismo “gastos tributarios” para el conjunto de exenciones de impuestos a farmacéuticas, hospitales privados y planes de salud. Un punto positivo a considerar es la recomendación de abolición de las subvenciones fiscales para los seguros privados y los gastos sanitarios privados, siempre que estos recursos sean traspasados al Sistema Único de Salud de Brasil (SUS) para mejorar su oferta.

En relación al gasto en salud, el informe apunta varios aspectos que muestran al SUS como una política evaluada como eficiente y de importante efecto redistributivo. Por ejemplo, la atención primaria en Brasil es muy bien evaluada en decenas de artículos internacionales. El propio informe muestra que existe una importante eficiencia en el programa de salud de la familia y que debería extenderse al 100% de la población.

Sin embargo, la recomendación es el recorte de gastos en el sector público en un 34% utilizando estimativas de ineficiencia transformadas en afirmaciones categóricas. El enfoque del informe se centra en la eficiencia productiva del sistema de salud, haciendo innumerables cálculos (que han sido cuestionados técnicamente por los propios técnicos del Ministerio de Salud de Brasil, como el Departamento de Economía de la Salud, Inversiones y Desarrollo en la nota técnica 266/2017 de 14 de junio de 2017), sin considerar la llamada eficiencia distributiva, es decir, cómo se distribuyen esos recursos en materia de acceso y equidad. La pretensión de mejorar la eficiencia productiva (menos recursos por más productos) manteniendo los subsidios actuales al sistema privado solamente llevaría a un sistema menos accesible y más injusto. Lo que se busca en un sistema público de salud como el SUS, no es prioritariamente garantizar el máximo de eficiencia, sino la garantía del derecho a la salud y el acceso a servicios conforme necesidades. La preocupación del estudio debería enfocarse en la identificación de brechas de acceso y demandas no asistidas. La eficiencia es un objetivo, pero secundario, subordinado a la garantía del acceso. En este sentido, considerando que la gran mayoría de los municipios brasileños son pequeños (68% de los municipios brasileños son menores de veinte mil habitantes y 1200 municipios tienen menos de cinco mil) es necesario disponer de servicios accesibles, que garanticen acceso oportuno, incluso con pérdida de economía de escala. La garantía de acceso a poblaciones dispersas siempre significará alguna pérdida de eficiencia.

Ciertamente, el mejor uso de recursos públicos, una asignación óptima de los recursos públicos para alcanzar más y mejores productos, es uno de los objetivos de todas las políticas públicas de salud. Sin embargo, al transformar la eficiencia en el objetivo principal, se pierden todas las perspectivas de la garantía del derecho a la salud. Si bien el informe declara tener interés en la eficiencia y la equidad, a la hora de hacer propuestas, el detalle y el énfasis están en el recorte de gastos, con foco en los programas sociales. Los subsidios y costos financieros del gobierno (600 mil millones de reales brasileños, o aproximadamente 200 mil millones de dólares estadounidenses) podrían ser también reducidos, pero esto, a juicio de los autores “no es realista, pues los grupos de interés que actualmente se benefician del apoyo de esos programas son poderosos”(pág. 147). En otras palabras: no es recomendable reducir los beneficios de los poderosos, por lo que parece más conveniente reducir los beneficios de los más débiles y más desposeídos.

Referencias
1 – Banco Mundial. Um Ajuste Justo: Análise da eficiência e da equidade do gasto público no Brasil. Grupo Banco Mundial; 2017. Disponible en: para ENKNIGHT de del Azul Viaje Bolsa Bolso Monedero Bandolera Mensajero Mujer Nylon Bolsa morado xrU60nwqEr Acceso en 7/12/2017
2 – Cardoso Jr JC. Nem ajuste, nem justo: réplica rápida às estórias que os economistas contam. Plataforma da Política Social. dezembro 3, 2017. disponível em: http://plataformapoliticasocial.com.br/nem-ajuste-nem-justo-replica-rapida-as-estorias-que-os-economistas-contam/
3 – Fleury SM. Política social e democracia: reflexões sobre o legado da seguridade social. Cadernos de Saúde Pública, 1985; 1(4), 400-417
4 – Braga Neto FC, Barbosa PR, Santos IS, Oliveira CMF. Atenção hospitalar: evolução histórica e tendências. In: Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil, editado por L. Giovanella, S. Escorel, L. V. C. Lobato, J. C. de Noronha e A. I. de Carvalho, 577-608. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012.

 

 

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